PEDIATRIC ASESSMENT TRIANGLE (PAT)

ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN
A. Anamnesis
Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Anamnesis adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.
Tujuan Anamnesis
1. Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien
2. Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja
3. Menetapkan diagnosa banding
4. Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya
Teknik Anamnesis
Dalam melakukan Anamnesis diusahakan agar pasien atau orang tua dapat menyampaikan keluhan dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat pemeriksa perlu mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci & spesifik, sehingga dapat diperoleh gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat. Pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa sebaiknya tidak sugestif, sedapat mungkin dihindari pertanyaan yang jawabannya hanya ‘ya’ atau ‘tidak’, berikan kesempatan untuk menentukan riwayat penyakit pasien sesuai dengan persepsinya
Langkah-langkah Dalam Pembuatan Anamnesis
Salah satu sistematika yang lazim dilakukan dalam membuat anamnesis adalah :
1. Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap
2. Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis
4. Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya
5. Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu
6. Riwayat kelahiran
7. Riwayat makanan
8. Riwayat imunisasi
9. Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga
Dengan cara ini dapat diketahui gambaran penyakit pasien dan tumbuh kembangnya juga
Identitas Pasien
1. Merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis
2. Untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud
3. Kesalahan identifikasi dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika maupun hukum
Identitas pasien meliputi :
1. Nama, Harus jelas dan lengkap.
2. Umur
Umur diperlukan karena :
a. Perlu karena setiap periode usia anak (neonatus, bayi, pra sekolah, sekolah, akil balik)
b. Untuk menginterpretsikan apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut sesuai dengan umurnya.
3. Jenis Kelamin, Untuk penilaian data pemeriksaan klinis. Misalnya : Nilai-nilai baku, insidens seks, penyakit-penyakit yang berhubungan dengan jenis kelamin.
4. Nama Orang tua, Harus jelas, agar tidak keliru dengan orang lain.
5. Alamat, harus jelas dan lengkap agar :
a. Sewaktu-waktu dapat dihubungi. Misal : Dalam keadaan gawat
b. Setelah pasien pulang mungkin perlu kunjungan nanti
c. Daerah tempat pasien juga mempunyai arti epidemiologis. Misal : penyakit malaria
6. Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua, Dapat menggambarkan keakuratan data
7. Agama dan Suku Bangsa
a. Memperlihatkan perilaku seseorang tentang kesehatan penyakit
b. Kepercayaan dan tradisi dapat menunjang atau menghambat hidup sehat
c. Beberapa penyakit juga mempunyai prediksi rasial tertentu

B. Riwayat Penyakit
Keluhan utama yiatu : Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal
C. Riwayat Perjalanan Penyakit
1. Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat
2. Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan
3. Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa
4. Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama
5. Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi
6. Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal : Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung
7. Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti.
Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb :
a. Lamanya keluhan berlangsung
b. Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus
c. Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar
d. Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang
e. Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya
f. Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :
a. Kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien
b. Kesadaran
c. Kesan status gizi
Dengan penilaian keadaan umum ini dapat diperoleh kesan : Apakah pasien perlu tindakan cepat atau tindakan dilakukan setelah pemeriksaan fisik yang lengkap
2. Kesan Keadaan Sakit
Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat.
3. Kesadaran
a. Komposmentis
Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
b. Apatik
Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus
c. Somnolen
Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi.
d. Sopor
Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+)
e. Koma
Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah.
f. Delirium
Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi
4. Status Gizi
Penilaian satatus gizi dengan cara :
a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut )
5. Tanda-tanda Vital
Terdiri dari :
Nadi, yang dinilai adalah ;
 Frekuensi nadi
 Irama
 Kualitas nadi
 Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi ke-4 extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah.
Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur.
Pernapasan, yang dinilai adalah :
 Frekuensi pernapasan
 Irama / keteraturan
 Kedalaman
 Type / Pola pernafasan
Suhu tubuh
6. Status Generalis
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh
a. Warna kulit
b. Eritema kulit
c. Sianosis
d. Kelembapan kulit
e. Ikterus
f. Turgor kkulit
g. Kepucatan
h. Perdarahan kulit : petikei, ekimosis
i. Ekzema
7. Kepala
a. Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus
b. Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak )
c. UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum )
8. Muka
a. Simetris
b. Mongoloid
c. Paralisis
9. Mata
a. Palpebrae ( edema )
b. Konjunctiva ( anemis )
c. Sclera ( ikterus )
d. Pupil : Reflex cahaya ( miosis, midriasis )
e. Cornea
10. Telinga
a. Bentuk
b. Liang telinga ( Membrane thympani )
c. Mastoid
11. Mulut
a. Bibir : Kering, sianosis, simetris
b. Gigi : Selaput lendir ( stomatitis )
c. Lidah : papil atrofi
d. Faring, tonsil, dan tenggorokan
12. Leher
a. Bentuk
b. Bendungan vena
c. Trachea ( simetris / tidak )
d. Tortikolis
e. Kelenjar gondok
f. KGB
g. Kaku kuduk
13. Thorax
a. Inspeksi, Dalam keadaan diam ;
 Bentuk : Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung )
 Retraksi : Suprasternal, intercostales, substernal
 Kulit : Emfisema subcutis
 Sela iga melebar / tidak
Dalam keadaan bergerak :
 Normal
 Cheyne – Stokes
Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature.
 Kussmaul : Cepat & dalam.
 Pada asidosis metabolic
 Biot, Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis )
14. Paru – paru
Palpasi
a. Telapak tangan diletakkan datar pada dada & meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh”
b. Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan
c. Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia )
d. Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura )
e. Krepitasi subcutis : Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit.
Perkusi
a. Normal : Sonor
b. Redup : Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru
c. Hypersonor : Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax
d. Thympani : Pada hernia diphragmatika
Dapat Pula Menentukan
a. Bagian depan : - Batas paru jantung
b. Batas paru dg hati ( setinggi iga VI )
c. Bagian belakang : Batas diaphragma ( Setinggi iga VII – X )
Auskultasi
Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan
Suara Napas Dasar
a. Suara nafas vesikuler : Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi
b. Suara nafas bronkhial : Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang
Suara napas tambahan
a. Ronki Basah, Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa :
 Ronki basah halus : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus
 Ronki basah sedang : Dari bronchus kecil dan sedang
 Ronki basah kasar : Dari bronchus diluar jaringan paru
b. Ronki Kering, Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi
c. Wheezing ( Mengi ), Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian atas : Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi : Obstruksi saluran nafas bagian bawah : asma bronkhiolitis
d. Krepitasi, Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris )
e. Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis )
f. Sukusio Hippocrates, Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan : Pada seropneumothorax
15. Jantung
Inspeksi
a. Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan )
b. Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri )
Palpasi
a. Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas
b. Getaran ( Thrill ) : Terdapat kelainan katup
Perkusi
a. Menentukan besar dan batas jantung secara kasar
b. Normal :
 Batas atas : Intercostalis II parasternal kiri
 Batas Kanan : Intercostalis IV garis parasternal kanan
 Batas Kiri : Intercostalis IV garis midclavicula kiri
Auskultasi
Lokasi, Iktus cordis : pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral )
P : Sela iga II kiri sternum
A : Sela iga II kanan sternum
T : Sela iga IV parasternal kiri bawah
M : Dari apeks
Menentukan bungi jantung : BJ I. BJ II
a. BJ I : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid
b. BJ II : Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal
c. Intensitas pada kualitas BJ
d. BJ III dan BJ IV
Bila ada : Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung
16. Abdomen
Inspeksi
a. Datar, cembung, tegang atau cekung
b. Simetris
c. Umbilikus ( hernia )
d. Gambaran vena
Palpasi
a. Dilakukan dengan seluruh jari tangan
b. Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut
c. Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen
17. Hati
a. Digunakan ujung jari
b. Digunakan patokan 2 garis, yaitu :
 Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta
 Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus
Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat : Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan
18. Limpa
Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm. Dibedakan dengan hati yaitu dengan :
a. Limpa seperti lidah menggantung ke bawah
b. Ikut bergeerak pada pernapasan
c. Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu :
 Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama
 Limpa yang membesar samapai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII
19. Ginjal
Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh
20. Genitalia Externa
Pada Pria
a. Ukuran, bentuk penis dan testis
b. Apaka ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit
Pada Wanita, Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol
21. Anus
Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir
21. Ekstremitas
a. Simetris
b. Kelainan kongenital
c. Edema.